Questionário de Cotação DSM Assessoria :
Seguro Automóvel

Dados do Corretor:

Corretora:
Contato:
Telefone:
E-mail:
Comissão:
Seguradora(s)
para Cotação:  		Generalli Seguros  Maritima Seguros   Tokio Marine

Informações do Segurado:
Seguro Novo:
Renovação de qual CIA?
Corretor detentor da apólice?
Bônus Casco?
Bônus RFC:
Vigência (Início/Fim):
Segurado:
Data Nascimento:
CPF:           
CEP Residência:

Dados do Veículo:

Ano Fabricação:
Ano Modelo:
Fabricante:
Modelo:
Automático:   
0 KM ?  
Placa:
Chassi:
Renavam:
Região de circulação do veículo:
Uso do veículo :

Coberturas:
 
FIPE (%):
Franquia:
RCF-Danos Materiais:  
RCF – DANOS CORPORAIS:   
APP – MORTE:  
APP – INVALIDEZ PERMANENTE: 
OUTROS:    

Dados do principal condutor:
Esta sendo considerado
o principal condutor:
Nome do principal condutor :
Data de nascimento:
Data da primeira CNH:
O principal condutor reside em ?
CPF:
Sexo:
CEP de pernoite:
Cep do trabalho:
Estado civil:
Residem com o principal condutor,pessoas na faixa etária entre 18 e 24 anos? Não e estou ciente que esta opção acarreta a redução do prêmio, bem como não haverá cobertura securitária caso o condutor que estiver utilizando o veículo no momento do sinistro resida com o principal condutor e esteja na faixa etária entre 18 e 24 anos;
Sim e não utilizam o veículo. Estou plenamente ciente e de acordo que esta opção acarreta redução do prêmio e que não haverá cobertura securitária caso o condutor que estiver utilizando o veículo no momento do sinistro resida com o principal condutor e esteja na faixa etária entre 18 e 24 anos;
Sim e utilizam o veículo até 15% do tempo da semana – informe sexo: masculino / feminino.
Quantos KM o veículo circula por mês?      
Qual a distância da residência do princiapal condutor até seu local de trabalho?
Nos últimos 24 meses, o principal condutor foi vítima de roubo ou furto de veículos próprios ou de terceiros em quantas oportunidades? :
Qual atividade profissional do principal condutor? :

O principal condutor possui garagem?

 Não Na residência No trabalho No Colégio/Faculdade/Pós graduação
O principal condutor utiliza o veículo, dois ou mais dias da semana, para prestação de de serviços e/ou visitar clientes e/ou fornecedores? :
Possui dispositivo anti-furto instalado no veículo?
Outros ? Qual ?